血色病

流行病学：遗传性血色病的发病情况与地理分布有关，以法国最多，西欧与北欧也不少见，瑞典的病例较法国和西班牙低约100倍，南非班图族发生率也较高，澳大利亚、加拿大、美国高加索族中也不少。在20世纪80年代11篇前瞻性调查报告，包括英、美、澳大利亚、加拿大、瑞典、芬兰、南非等七个国家共64758人，发现106例，患病率1.64/1000人，纯合子为0.5/1000～11.6/1000无症状人群，基因频率23/1000～107/1000人，杂合子为43/1000～19l/1000人。不同国家，不同地区纯合子的发生率可相差10倍，基因频率相差5倍(Niederau等，1994)。美国犹他州盐湖城调查研究11065例健康献血员男性发生率0.008，女性0.0003，纯合子发生频率0.0025，基因频率0.067。在北欧瑞典约占人群中1∶300，携带者1∶20；农村发病比城市多，男性比女性多，男女之比为2∶1～18∶1。这是不能用妇女有月经、分娩、哺乳等铁排泄多来解释。

    HLA与h基因的连锁不平衡是明显的。正常人群HLA-A₃抗原的频率约28%，而在本病则高达70%；HLA-B₇岛抗原在正常人群的频率为23%，患者则达50%；HLA-B₁₄频率增高不明显。高频率的HLA-A₃和HLA-B₇基因出现在血色病中，可能提示本病的突变是很罕见的。其发生的时期至少可追溯到欧洲人迁移到北美，澳洲和南部非洲之前。这可能是对不同人种间发病情况有明显差异的解释。

病因：自1865年Trousseau首先报道一例血色病后，过去认为本病是由于饮酒过多或饮食等外界原因而引起的。以后经过检测HLA类型，并经统计学处理证明本病的发生是与第6号染色体上短臂HLAⅠ类复合物紧密相关。主要是HLA-A₃-B₁₄，HLA-A₃-B₇，其频率比正常人明显为多，1989年发现HLA-A₂及A₁₁是第二个常见等位基因，也有报道HLA-A1-B₃及HLA-A₃-B₁₅异常基因，经家系调查及HLA类型调查证明是常染色体隐性遗传性疾病。

发病机制： 在同一家族中与HLA的h(血色病)等位基因及HLA-H位点抗原相互传递，而形成纯合子或杂合子。有任何一个异常h的单倍型(Hh)为杂合子；没有异常单倍型，有二个正常单倍型(HH)者为正常。按孟德尔常染色体隐性遗传模式遗传。    遗传性血色病的发病机制可能与HFE基因突变，转铁蛋白-转铁蛋白受体机制紊乱有关。HFE基因原称为HLA-H。但后者有相似的名称，故现称之为HFE基因。HFE基因结构与MHCⅠ类家族相似，它是MHC样Ⅰ类蛋白质，含321个氨基酸，细胞部分有α₁、α₂及α₃三个区，与β₂微球蛋白紧密相关，α₁区含转铁蛋白受体结合点。

    遗传性血色病是由于早年铁的吸收率增快导致组织中过多铁的积聚而逐渐发展，这是由于HFE蛋白质功能的异常，正常时HFE复合体与细胞膜上的转铁蛋白受体共同内部化。在核内体(endosome)从转铁蛋白受体—转铁蛋白—Fe³ 复合体释放铁减慢。由于845A或187G等的突变，很多细胞缺乏了从血浆中限制铁摄取的正常机制，导致了铁的吸收增加，使组织与器官的实质细胞(parenchymal cell)铁的积聚。

    铁的吸收主要在十二指肠黏膜，有些研究提示十二指肠黏膜在出现铁过多时存在异常增多的转铁蛋白受体。

    铁蛋白和含铁血黄素沉积在体内的大多数细胞中，特别是肝细胞和巨噬细胞。肝脏中含铁血黄素首先出现在库普弗细胞，进而在肝细胞中出现。随着铁过多的发展，肝细胞膜的转铁蛋白受体减少，铁离子掺入。铁离子可导致微粒体、线粒体和细胞本身的脂质膜过氧化而引起组织损伤。自由的铁离子产生有毒的氢氧基，后者可通过多种途径导致细胞损伤，如直接引起DNA或透明质酸损伤或因脂质膜及溶酶体膜过氧化使细胞损伤。

    铁储存疾病患者的单核细胞和中性粒细胞的噬菌功能减退，而一个富含铁的环境为细菌的生长提供了良好的条件。因此患者可出现一些较少见的和严重的感染。

临床表现：由于铁蓄积是缓慢发生的，症状常在40～60岁之间出现。最常见的表现50%～90%的患者，主要是皮肤真皮有黑色素沉着，皮肤呈青铜色；如果同时有含铁血黄素沉着，则皮肤呈金属或石板样灰色。糖尿病、心力衰竭、肝硬化等引起的虚弱、嗜睡、消瘦等症状，以及性功能不全，关节痛等。

    皮肤色素沉着遍及全身，但以面颈部、手背及前臂伸侧、下肢、外阴部皮肤皱褶处及瘢痕处最为明显。10%～15%的患者累及口腔黏膜。蜘蛛痣少见，有的发生典型迟发型皮肤型卟啉病样皮损。

    肝大而质硬为常见的体征，伴有压痛。黄疸不常见，除非在严重的肝硬化或肝癌时可见到。脾大也较常见。15%的患者可发生心脏病，在较年轻的患者中更多见。由于铁过多，使心肌收缩力受到损伤。心脏表现与其他心脏病难以区别。有的患者无临床症状，仅有心电图异常，常见的有心律不齐，室性早搏，室上性及室性心动过速，室性颤动等，而严重的病例则可出现难治性心力衰竭，对常规治疗(利尿剂，洋地黄及抗心律失常药物)反应差。经治疗的心脏病1年内可迅速进展而死亡。

    源于血色病的内分泌疾病包括糖尿病、甲状腺功能低下和促性腺激素分泌不足所致的性腺功能减退。发生糖尿病者多见，症状轻重不一，其病情与铁过多的程度并不完全平行。本病所致的糖尿病，其病理生理改变与普通糖尿病一样复杂。多数患者需用胰岛素控制，少数对胰岛素拮抗，每天需用数百单位胰岛素。约有十数患者出现垂体功能不全，首先是影响促性腺激素。睾丸萎缩、性欲减低、阳痿是常见的表现，也可有精子缺乏。约10%的男性患者甲状腺功能低下。

    腹痛是常见的主诉，常为上腹部剧烈的疼痛，类似胆绞痛、溃疡病穿孔、肾结石等。其原因尚不清楚。

    本病可累及四肢大小关节，以腰、髋、肘、腕等关节常见，半数患者可出现明显的关节病，症状可出现在其他表现之前。典型者关节痛出现在第2，3掌指关节，也可在指(趾)关节和大关节。关节肿胀、变脆弱，可误诊为风湿性关节病变或退行性关节炎。

    本病还可出现神经系统症状，但无特异性。表现为嗜睡、精神淡漠、思维能力减低，进而发展为定向力障碍及间歇性昏迷；有的则表现为运动失调，听力丧失及眩晕。神经系统表现与铁过多的关系尚不清楚。少数患者出现周围神经病变，可能是继发于糖尿病。

    在我国报道的病例中，心脏受累较少，无一出现关节症状、神经精神异常及肿瘤。

鉴别诊断：遗传性血色病的临床表现可误诊为糖尿病，特发性心肌病，风湿性关节炎，退行性关节炎，酒精性肝硬化，甲状腺功能低下等许多其他疾病。提高对此类患者血色病倾向的警惕，并进行SI,血清铁蛋白及转铁蛋白饱和度的筛选试验，鉴别诊断并不困难。本病主要应与继发性铁负荷过多的疾病相鉴别。其鉴别要点：

    1.有原发病  如再障、铁粒幼贫血、镰状贫血、肾性贫血等。

    2.有长期反复输血史，每次输血500ml，约含血红蛋白65g/L每100g/L血红蛋白中含铁330mg，即有铁215mg被输入。在重型β地中海贫血或慢性再生障碍性贫血等患者，每年约输注12～50单位的血，也就是说每年约输入铁2.5～11.0g，而正常人每天排铁约1mg，在铁负荷过多者可增加铁排出量约3倍，亦即一个成人每年约可排铁1.1g，以输入量减去排出量，再增加肠道吸收铁量，此量已很可观。这些病例经过3～5年的输血,已大大超过正常成人铁储存最高值1.5g。

    3.1986年Bassett等提出：肝铁指数(hepatic iron index)＝µmol铁/g肝干重量÷年龄，对鉴别纯合子与杂合子、酒精性肝病与小量铁浓度随年龄增长而增加的鉴别有一定意义。正常时肝铁指数在1.0左右，血色病纯合子均大于2.0，杂合子与酒精性肝病均小于1.8，血色病杂合子比酒精性肝病更低(Summers等，1990)。

治疗：一旦确定为本病的患者应立即进行治疗，尽快减轻体内铁负荷，使体内铁含量达到正常或接近正常水平，这是延长生存期，使组织损害逆转的最好方法，常用的治疗方法如下：

    1.静脉放血  减轻体内铁负荷的最主要的，有效措施是静脉放血疗法。一般每次可放血400～500ml，每周1～2次。每次放血约能去除200～300mg铁，每次排铁量以血中血红蛋白水平而异，每排出1g血红蛋白等于排铁3.4mg。1年中约可放血100单位(每单位200ml)。具体放血方案应视患者体内铁负荷程度不同而不同，每次放血前后，监测血清铁，血清铁蛋白与转铁蛋白饱和度。一般铁逐渐移除后血清铁蛋白会随之下降，而转铁蛋白饱和度仍维持高水平。当Hb降到＜100g/L，血清铁蛋白＜12g/L时应暂停静脉放血，以后可每3～4个月放血500ml维持治疗。

    放血后临床表现包括心脏功能、肝脏功能、门脉高压、皮肤色素沉着、内分泌功能等均可显著好转，甚至消失。但糖尿病及性功能低下不能恢复，最近材料认为性功能也可好转。

    近年已有用连续流式系统血细胞分离机可自动通过比重单采术，将过多的红细胞很快去除，再将自己血浆回输，或用置换剂，以达到快速去铁(Adams等，1996)。

    2.铁螯合剂  铁螯合剂或去铁剂是一种药物性防止或去除铁积聚的治疗方法，现已有100多种铁螯合剂，经体内及体外试验，其中临床上最常用的是去铁胺(desferoxamine)，静脉、肌内或皮下注射。口服吸收差，也可与静脉放血同用。

    常用方法：去铁胺，肌内注射10mg/(kg·d)，可从尿中排铁10～20mg/d。现主张用20～40mg/(kg·d)连续12～16h皮下注射(利用便携式电池推动的注射泵)的方法，可促进铁排出，并减少副作用。有人主张用铁螯合剂的同时给大量维生素C 100～1000mg/d口服。因为维生素C能促使铁过多的患者的单核巨噬细胞释放铁，还可减慢可溶性的铁蛋白转变为不可溶性的含铁血黄素过程，使血中的铁含量增高，提高了铁与螯合剂的结合率，从而促进了铁的排出。但维生素C可使铁的毒性增高，特别是心脏毒性，在已有心功能不全者可出现致命的心律失常或充血性心力衰竭。

    此药对继发于慢性贫血或有心力衰竭，不适用静脉放血者较好。用药后可使肝病，乏力，心功能异常及内分泌功能改善，但对关节病无影响，有时还可加重，对糖尿病有胰岛素依赖性者并无效果。对遗传性血色病效果较差，且价格昂贵。

    去铁胺用后局部可有肿痛等刺激症状，对眼、耳、肺及神经系统有毒性，还可有生长停滞、骨异常、血小板减少。中性粒细胞减少等毒副作用。

    自20世纪80年代已有口服铁螯合剂(Bierer等，1990)，常用的为deferidrone(1，2-dimethyl-hydroxypyrid-4′-one)，又称L1，每天50～75mg/kg，口服，分3～4次。此药吸收快，在服后5～6小时已排除。它代谢成葡糖苷酸结合体(glucuronide conjugate)，即无螯合作用。此药较稳定，价格较去铁胺便宜。毒性反应有肌肉，骨骼痛，胃难受、锌缺乏、粒细胞减少等(Kontoghiorghes等，1995)。

    国外近年有用吡哆醛异烟腙、EBED，异羟肟酸等治疗，现尚处于临床试验阶段。肝移植治疗本病文献(1999)已有报道。

    3.并发症的治疗

    (1)糖尿病：部分病例通过放血治疗可减轻症状。通过减肥，饮食控制，口服降糖药物及用胰岛素等综合治疗可取得疗效，但有时疗效较差。

    (2)心脏病变：有报道部分伴有左心功能不全和快速心律失常者，去铁后可得到改善。但充血性心力衰竭和心律失常，特别是室性心动过速将是致命的。治疗方法与标准治疗方法相同。

    (3)性腺功能低下：仅少数幸运者经彻底的放血治疗后垂体-睾丸-月经功能恢复正常。多数由于腺垂体纤维化，所导致的性功能低下为不可逆的。性功能不全用睾酮治疗可减轻症状，少数伴有贫血的男性患者用睾酮替代治疗后贫血改善。其他内分泌异常可视病情给予替代治疗。

    (4)关节病变：用静脉放血和非皮质激素药物治疗后，1/3患者的关节痛好转，无变化或恶化者各占1/3。关节炎性改变仍持续存在。一些患者关节功能退化持续进展，需行全膝关节或全腰关节成形术以再造完整的功能。

    此外患者还应严格禁酒及尽量避免使用有肝毒性的药物。各种病因导致铁过多的患者预防感染也是很重要的。细菌在铁过多的环境中侵袭性和致瘤力大大提高，加上铁过多时可导致机体免疫功能低下，故易发生细菌感染。特别是不能进食未彻底煮熟的海洋贝壳类，因常有一种海洋菌(Vulnificus弧菌)附着，该菌在中度富含铁的环境中能迅速大量增殖导致致命的败血症。另外，少见的那尔仙(Yersinia)肠炎菌导致的腹膜炎和败血症亦有报道。

预后：Niederau等(1994)对德国Dusseldorf大学医学院血色病进行统计分析，认为：如患者能在早期诊断，无糖尿病及肝硬化时即进行静脉放血，防止组织损伤，其生存期可与正常人相似。

    预后与肝实质铁沉积量与速度，治疗方法，静脉放血早晚与次数有关，纯合子的预后比杂合子差。

    1976年前有人统计血色病85例，在胰岛素发现前大多患者死于糖尿病性昏迷，诊断后几个月或12年即死亡。经应用胰岛素及静脉放血治疗5年生存率达66%，10年生存率达32%。至1980年疗效更好，5年生存率达92%，10%生存率76%，15年生存率59%，20年生存率49%。最近Adams(1991)报道诊断后15～20年生存率可达70%，也有报道本病患者最好中位生存率为20年，这是由于早期诊断的病例增多。

    死亡原因：本病患者约有1/3死于肿瘤，其中主要是肝癌，为正常人群的300倍，其次为肝硬化，亦比正常人群多，死于心脏病者亦不少见，因糖尿病而死者较少。

预防：尚无特效方法，应忌酒及忌食铁量高的食物。